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| 海南省海南職工基本醫保普通門診醫療費用報銷政策解讀 |
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【政公網】
欄目：海南政企信息
發表時間：2022-10-30 22:18
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摘要：北京時間2022年10月30日(農歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫保普通門診醫療費用報銷政策解讀。
為進一步完善海南省從業人員基本醫療保險制度，減輕城鎮從業人員門診醫療費用負擔，最大限度地提高醫保個人賬戶資金的使用效率，海南省醫療保障局印發了《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實…
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北京時間2022年10月30日(農歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫保普通門診醫療費用報銷政策解讀。
為進一步完善海南省從業人員基本醫療保險制度，減輕城鎮從業人員門診醫療費用負擔，最大限度地提高醫保個人賬戶資金的使用效率，海南省醫療保障局印發了《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實施。27日，有關部門就群眾關心的相關問題作出具體解讀。
1
起付標準是什么？
起付標準也稱“起付線”，是指參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫保規定的醫療費用，需自己先行支付一部分，再進入醫保統籌基金報銷。并且，普通門診起付標準與門診慢性特殊疾病、住院起付標準合并計算。若普通門診已付起付標準，門診慢性特殊疾病、住院可扣減；若門診慢性特殊疾病或住院已付起付標準，普通門診無需再付。起付標準為：三級定點醫療機構100元、二級定點醫療機構50元、一級定點醫療機構10元，報銷比例為：三級定點醫療機構50%、二級定點醫療機構60%、一級定點醫療機構70%。
2
什么是最高支付標準？
最高支付標準也稱“封頂線”，是指一個年度內醫保統籌基金累計支付參保人員醫療費用的最高支付額度。普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統籌基金年度最高支付標準內。
3
參保人員就醫發生符合醫保規定的普通門診醫療費用，在年度起付標準以上、最高支付標準以下的，如何按比例分擔？
由醫保統籌基金和參保人員按比例分擔。退休人員基本醫療保險累計未達到繳費年限的，每減少一年，普通門診統籌基金支付比例降低3%。一般診療費用為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為15元/次，醫保報銷13元，個人支付2元；村衛生室為10元/次，醫保報銷9.5元，個人支付0.5元。
4
異地居住參保人員普通門診該如何報銷？
辦理長期異地居住備案的參保人員需在就醫地的基本醫療保險普通門診異地定點醫藥機構就醫。就醫地已實現普通門診異地聯網直接結算的，按規定即時結算；未實現異地聯網直接結算的，由本人先行墊付，原則上自費用發生之日起二年內持醫療票據和醫療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
不納入普通門診報銷范圍的醫療費用有哪些？醫療費用誰來承擔？
已納入城鎮從業人員基本醫療保險住院結算的院前急、搶救等醫療費用；住院期間發生的普通門診醫療費用；超過普通門診年度最高支付標準以上的醫療費用；應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；應當由第三人負擔的醫療費用；應當由公共衛生負擔的醫療費用；境外發生的醫療費用；其他不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用不納入普通門診報銷范圍，普通門診醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。
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